Kanske tur att jag har cancer, tänker jag ibland efter att ha läst någon riktigt ruggig skildring av äldrevården, senast Shora Esmailians rapport från ett av Attendos äldreboenden för dementa. Då riskerar jag åtminstone inte att hamna i det helvetet.

Men sen läser jag i tidskriften Fokus om Gerd Torell, 79, som tog livet av sig genom att kasta sig ut genom fönstret. Varför? För att hon nekats plats på ett äldreboende. Rubrik på reportaget: ”Drömmen om Tallåsen”. Och för inte så länge sen kunde vi läsa om hundraåringen som ansågs för frisk för äldrevården och i stället fick en toalettstol installerad i vardagsrummet på nedre våningen i sitt hus, eftersom han inte längre klarade av trapporna till övervåningen. Inte ens före detta ministrar slipper tydligen genom nålsögat: Gertrud Sigurdsen, före detta socialminister, skrev en uppmärksammad debattartikel där hon berättade hur hon i praktiken är tvångsisolerad i sitt hem eftersom hon inte anses sjuk nog för ett äldreboende.

Ett helvete eller ett ouppnåeligt paradis? Det beror på vem du lyssnar till. När jag nyligen deltog i ett SNS-seminarium om välfärdstjänsternas kvalitet försäkrade en av paneldeltagarna, själv vd för ett antal privata äldreboenden, att äldrevården aldrig varit så bra som i dag. Hur det än må vara med detta är trösklarna för att komma in höga. I Stockholm dör en femtedel av dem som kommer in på ett äldreboende inom en månad.

När jag skriver detta börjar jag tvivla på om det kan vara sant, men det var en uppgift som lämnades i Rapport och som jag inte sett dementerad. Dör de på grund av flytten eller var de redan så sjuka att de borde ha vårdats på ett ställe med större resurser för vård i livets slutskede? Vad innebär det för personalen, som väl knappast är utbildad för att vårda döende? Och hur känns det för de övriga boende att leva på ett ställe där likbilarna går i skytteltrafik?

Lägst bud vinner

När det gäller äldrevården har jag bara en egen erfarenhet, och den är från min fars sista halvår. Han klarade sig själv utan någon hjälp i hemmet tills han var 91 eller 92, men sen började han ramla ur sängen och förlora minnet, och efter mycken kamp med så kallade biståndsbedömare lyckades min syster få in honom på ett äldreboende. Så vitt vi kunde bedöma hade han det så bra som en person i hans situation kunde ha det. Vi funderade på att ställa oss själva i kö inför vår stundande ålderdom.

Men bara ett par månader efter hans död ringde min syster och berättade att de som drivit hemmet hade förlorat den senaste upphandlingen. Någon hade lagt ett lägre bud. Hur det gick sen vet jag inte, men det är svårt att inte få associationer till forna tiders utackordering av föräldralösa barn. Lägsta budet vinner.

I det fall som Shora Esmailian skriver om i Den stora omvandlingen hade den kommunala äldrevården beräknat kostnaden för att driva hemmet för dementa till drygt 37 miljoner. Carema lade ett bud på 31 miljoner, Attendo på drygt 29 och vann. Eftersom de privata företagen begripligt nog vill gå med vinst blir skillnaden mellan det kommunala och de privata alternativen ännu större. Kan någon verkligen ha trott att privata företag är så oerhört mycket effektivare att de miljonerna inte skulle göra någon skillnad för vårdens kvalitet? Det är nog inte bara profithungriga riskkapitalister som har anledning att ställa sig i skamvrån.

Ingen uppbygglig historia

För snart tre år sedan skrev jag här i Feministiskt Perspektiv om SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser och den tumultartade konferens där den presenterades och kritiserades av en upprörd samling välfärdsprofitörer (”Att svära i marknadskyrkan”, 2011-09-16). Sen dess har vi varit med om Carema-skandalerna, John Bauer-konkursen, vatten-och-knäckebröd-dagisen och en växande kritik mot riskkapitalisternas härjningar i välfärdssektorn. I dag är hela branschen på defensiven. Det är, skriver Fokus i en artikel med rubriken ”Tvingad till reträtt”, talande att Svenskt Näringsliv av allt att döma kommer att ligga lågt när det gäller att försvara den vinstdrivna välfärdssektorn i valrörelsen.

Medan Konkurrensens konsekvenser var en forskarrapport är Den stora omvandlingen skriven av journalister, som kan ta ut svängarna på ett annat sätt, utan att ge avkall på saklighet och dokumentation. De flesta deckare står sig slätt i jämförelse med dessa verklighetsbaserade brottsskildringar. Är ni på jakt efter en spännande påskekrim rekommenderar jag Den stora omvandlingen.

Med utgångspunkt i Pysslingen, det första privata daghemmet, gör Kent Werne en bred och (o)roande genomgång av nutidshistorien och den ideologiska offensiv som lett till att Sverige numera av utländska bedömare betraktas som ”ett laboratorium för den politiska högern”. Också för den som är gammal nog att ha genomlevt den stora omvandlingen är det mycket i hans berättelse som är nytt eller som en hunnit glömma. Även om det var den politiska högerns vargar, ibland klädda i fårakläder, som satte agendan så fick de god hjälp av troskyldiga idealister från andra håll. Det är hjärtskärande att påminnas om de förhoppningar som knöts till småskaliga alternativ till de offentliga kolosserna. Miljöpartiet har ju bett om ursäkt för sin naivitet, liksom Bengt Westerberg, men vad jag vet har de så kallade förnyarna bland Socialdemokraterna inte bytt åsikt, kanske för att flera av dem sitter på lukrativa poster i de så kallade välfärdsföretagen.

Vård, skola, omsorg

Två av essäerna i boken behandlar på olika sätt skolmarknaden. Malin Beek berättar i kapitlet ”Undergången” om John Bauerkoncernens uppgång och fall, en i sanning dyster historia, medan Cecilia Verdinelli i ”Våra barn och andras ungar” skriver utifrån sitt eget och andras föräldraperspektiv. Hur ska den rättänkande föräldern handla? När jag läser henne är jag glad över att aldrig ha ställts inför dessa val. En tänkvärd observation hon gör är att vi numera i Sverige har ett slags omvänd bussning, som förstärker segregationen i stället för att bryta den, men också gör det möjligt att fly sitt geografiska och därmed sociologiska öde. Flykt, exit, inte kamp för förbättringar är den utväg som förespråkas av frihetsapostlarna.

Shora Esmailian utgår i ”När Attendo kom till byn” från personalens situation på ett äldreboende där ägarnas krav på besparingar och därmed högre vinst kolliderar med en svag grupps behov och rättigheter. Vem ska de offra, de dementa som är helt beroende av dem eller sin egen tid och hälsa?

Och till slut visar Mikael Färnbo i ”Stockholmssyndromet” hur Vårdval Stockholm i praktiken lett till att resurser flyttats från fattigare och sjukare människor och stadsdelar till dem som är friskare och starkare. Det handlar inte om medvetna beslut utan om konsekvenser av hur ersättningsmodellerna utformats. Att besöken och därmed köerna till sjukhusens akutmottagningar ökat beror enligt en rapport som aldrig offentliggjorts på att stadsdelar med många multisjuka med stora vårdbehov har dränerats på sin närsjukvård. Dyrt blir det, och irrationellt är det, men även den offentligt drivna vården tvingas anpassa sig till ersättningssystemen och måste ibland lägga ner mottagningar som skulle göra mycket större nytta än ytterligare en husläkarmottagning på Östermalm.

Det som är mest skrämmande är att en så enormt stor samhällsförvandling kan äga rum på så kort tid, utan att föregås av några seriösa utredningar eller åtföljas av någon ordentlig utvärdering. Under samma tid har ju även andra förändringar genomförts, som gjort att stora förmögenheter flyttats från gemensam ägo till godtyckligt utvalda privatpersoner eller företag. Utförsäljningen av allmännyttans hyresrätter till priser långt under marknadsvärdet och av daghem, skolor, vårdcentraler, som sålts för i stort sett värdet av inventarierna. Ingen politiker har ställts till svars för dessa brott. Det måste löna sig att bryta mot kommunallagen.

Så vad gör vi nu?

Författarna till Den stora omvandlingen är klädsamt blygsamma beträffande sina ambitioner:

Det vi berättar är sant, men vi gör inte anspråk på hela sanningen. Vi skriver inte heller några recept för framtiden, utan hoppas att Den stora omvandlingen i bästa fall ska bilda underlag för en mer informerad debatt.

Det hoppas jag också. Ty jag tror inte att det är så enkelt som att det skulle handla om privat eller offentlig drift eller att det skulle räcka med att sätta stopp för vinster i välfärden, Vänsterpartiets paradfråga inför valet. Eller för att kräva att vinsten investeras i verksamheten, som S talar om. Det var precis vad knäckebrödsdagisets ägare gjorde, med siktet inställt på minst femtio Hälsans förskolor. (Han visade sig dessutom äga ett företag som tjänat 60 miljoner på att hjälpa till att förvandla hyresrätter till bostadsrätter.)

Nej, den förändring som ägt rum går djupare än så. Frågan är om inte kåsören Red Tops skildring av Svenska blomkrukeverken, nyligen återpublicerad bland Dagens Nyheters ”guldkorn från de första 150 åren”, ger en viktig förklaring till de problem som tycks ha drabbat många av de så kallade välfärdstjänsterna.

I Svenska blomkrukeverken möter vi först Direktionen, som sitter högst upp i lyxiga lokaler, servad av en hord av medarbetare och olika nivåer av mellanchefer och PR-konsulter. Längst ner sitter en ensam gubbe vid en drejskiva. ”Vem är det där?” ”Det är E Olsson. Det är han som gör själva blomkrukorna.”

Inom välfärdssektorn är E Olsson oftast en hon. Det är hon som har 28 sekunder på sig för att städa en sjukhustoalett eller sex minuter för att ta sig till pensionär X:s bostad, ringa på, hälsa, ta av sig jackan, utföra de tjänster hon har till uppgift att utföra och sen rusa vidare till nästa så kallade kund. Samt knappa in vad hon gjort så att detta kan registreras och kontrolleras.

För samtidigt som resurserna för det grundläggande arbetet, ”att göra själva blomkrukorna”, slimmats in absurdum har överbyggnaden i form av chefer, IT-utvecklare och en hord av kontrollanter svällt allt mer. Maciej Zarembas artikelserie i DN, ”Patienten och prislappen”, om de absurda konsekvenserna av New public management (NPM) inom sjukvården, och Kristina Mattssons reportagebok Välfärdsfabriken (recenserad i förra numret av Feministiskt Perspektiv) visar på samma tendens mot en växande byråkrati av administratörer och kontrollanter och ett belöningssystem som lockar eller tvingar vårdgivarna, offentliga lika väl som privata, till tvivelaktiga prioriteringar för att klara verksamhetens ekonomi.

Jag är inte alls säker på att den stora skillnaden går mellan privata och offentliga utförare. Privata läkare och tandläkare har funnits så länge jag minns, och det är länge. Inte tror jag att doktor Fischer, som tog hand om alla i min familj och räddade mig från att dö vid tre års ålder, främst tänkte på sin privatekonomi. Eller att tandläkare Sederowsky utförde onödiga behandlingar för att tjäna mer pengar. Och visst fanns det väl ”valfrihet” även på den tiden? Inte tror jag att min familj var tvungen att välja just den läkaren eller tandläkaren. Vi gick till dem för att vi betraktade dem som duktiga yrkesmänniskor, och just genom den långvariga kontakten blev den vård vi fick av hög kvalitet.

Under de senaste åren har jag fått en närmare erfarenhet av svensk sjukvård än jag skulle önska. Under de två och ett halvt år det hittills handlat om har jag aldrig haft praktisk möjlighet att välja vem som skulle behandla mig eller var och hur detta skulle ske. Jag hade kunnat tacka nej till operationer och behandlingar, men det har jag inte sett någon anledning till, och även om jag erbjudits att välja mellan olika kirurger och olika sjukhus skulle jag inte ha kunnat göra ett informerat val. När det blir allvar är valfriheten en chimär.

Däremot bytte jag för några år sedan husläkarmottagning på grund av missnöje med den gamla. Naturligtvis är det bra att ha möjlighet att byta om du inte trivs med eller litar på en läkare eller mottagning, men så vitt jag vet har den möjligheten alltid funnits inom primärvården.

Valfrihetens gränser

Om ord som privatisering, avreglering, vinster i välfärden numera är på väg att dödskallemärkas är valfrihet fortfarande ett positivt laddat ord som borgerliga ledarskribenter plockar fram som vapen mot vänsterspöket. ”Avregleringarna är ett medel men valfriheten är ett mål” skriver en Timbroförfattare.

Men det finns goda skäl att granska om och när denna hajpade valfrihet är möjlig och önskvärd.

För det första: valfrihet förutsätter överkapacitet. På SNS-seminariet om välfärdstjänsterna påpekade Eva Lindström, före detta riksrevisor och numera utredare i Ägarprövningsutredningen, detta enkla faktum. Det är bra med valfrihet – men får det kosta hur mycket som helst?

För det andra: även med överkapacitet kan valfriheten aldrig bli total. Alla kommer inte att kunna få plats på de populäraste skolorna eller bästa äldreboendena. I sin tänkvärda artikel om skolvalets dilemma berättar Cecilia Verdinelli att den som vill få plats för sitt barn på någon av de mest eftertraktade privatskolorna i Stockholm måste agera så snart barnet hunnit få ett personnummer. Dragningskraften hos de skolorna tycks för övrigt inte främst vara undervisningens kvalitet utan hoppet om att din telning får frottera sig med ungar ur de högre samhällsskikten. Lundsberg minus höga terminsavgifter och strykjärnsmisshandel.

För det tredje: är det verkligen lika bra med valfrihet inom alla områden? Jag anser att den lämpar sig illa inom skolan, eftersom elevernas och ibland föräldrarnas kortsiktiga intressen inte nödvändigtvis överensstämmer med samhällets långsiktiga intressen. Eleven kan frestas välja en skola som lockar med spännande resor, gratis datorer, höga betyg och låga kunskapskrav. Fanatiska föräldrar har fått möjlighet att sätta sina barn i religiösa friskolor, ett slags psykisk barnmisshandel. Och att varje elev numera är en vandrande pengasumma blir i sin tur en frestelse för skrupelfria skolkapitalister. Inom äldrevården skulle det däremot kunna vara bra med valfrihet, men i praktiken existerar den knappast när det gäller äldreboende och verkar inte ha främjat stabila kontakter när det gäller hemtjänsten.

Och för det fjärde: det är helt enkelt inte sant att det inte fanns någon valfrihet före valfrihetsrevolutionen.

Till slut

I epilogen till boken berättar redaktörerna Kent Werne och Olav Fumarola Unsgaard om ett möte i Almedalen med Catarina Tavakolinia. Hon driver ett företag som skapat en serie små nischade äldreboenden och ingår i en grupp kvinnor som tagit sig namnet ”Välfärdens Grupp 8” och försvarar rätten till vinster även i välfärdsföretag. I motsats till mina systrar från det numera avsomnade ”riktiga” Grupp 8 tyckte och tycker jag att det är trevligt att de upplever Grupp 8 som något positivt, och jag håller med dem om att ett företag knappast kan överleva om det inte går med vinst. Däremot tycker jag att de, medvetet eller omedvetet, har låtit sig utnyttjas av dem som försöker få frågan om vinster i välfärden att handla mer om kvinnliga småföretagare än om multinationella riskkapitalister med bättre kunskaper om räntesnurror än om äldrevård.

Hur det än går i valet kommer frågan om vinster i välfärden rimligtvis upp på agendan. Det är omöjligt att fortsätta som hittills. Huvuden måste falla, upphandlings- och ersättningssystem göras om, professionerna få större inflytande över verksamheterna. Protesterna kommer att hagla, men som den kloka ägarutredaren Eva Lindström formulerade det vid SNS-seminariet om välfärdstjänsterna: ”Det är inte en mänsklig rättighet att lattja med andra människors pengar.”

Mitt förslag till Stefan Löfven är att han omedelbart efter valet tillsätter några kloka personer som funderar på vad som är önskvärt och möjligt att göra. Låt mig föreslå några namn: Eva Lindström, som representant för den oväldiga statstjänstemannen, Svenskt Näringslivs nya vd Carola Lemne, som varit sjukhusdirektör under både borgerligt och socialdemokratiskt styre och verkar allmänt vettig. Och så gärna Catarina Tavakolinia, som representerar det som många hade hoppats skulle bli resultatet av avknoppningarna från den offentliga sektorn, den småskaliga, patientanpassade vården.