– Senast för tre år sedan var det en tjej som blödde ihjäl i sitt rum där uppe, hon hade använt någon form av krok för att försöka bli av med barnet. Hennes rumskompis hittade henne på morgonen.

Madinah Nalubega studerar till sjuksköterska på Mbarara University of Science and Technology i Uganda och är engagerad i ett studentnätvärk för sexuella och reproduktiva rättigheter, MUST Peer Project, som finansieras av svenska Sida. De utbildar bland annat om preventivmedel och erbjuder en trygg miljö för de som har frågor.

– Vi berättar alltid om farorna med att försöka själv, och så hänvisar vi dem till en NGO (icke-statlig organisation, reds anm) som kan utföra säkra aborter.

Under de två veckor jag spenderade i Uganda pratade jag med vårdpersonal, forskare, aktivister och skolungdomar om preventivmedel och aborträtt. Sexuella och reproduktiva rättigheter i Uganda behöver ses ur olika perspektiv och förstås i flera nivåer: offentlig-lagstiftande, sjukvårdssystem, lokalt nätverk-familj och kvinnan själv. I alla dessa nivåer återfinns både motstånd mot och öppningar för självbestämmande, preventivmedel och aborträtt.

Säkra aborter för de som har råd

Uganda är ett land med stora folkhälsoutmaningar. Förväntad medelålder för de barn som föds i dag är 59 år, och hälften av befolkningen är under 15 år. Mödradödligheten är ungefär 1 på 285 graviditeter, vilket kan jämföras med Sveriges 1 på 25 000. Nära 10 procent av denna dödlighet beräknas bero på osäkra aborter. Abort är olagligt, utom när kvinnans liv är i fara. Andra omständigheter såsom våldtäkt, incest, sjukdomar och svåra fosterskador kan också göra en abort laglig, men kräver en läkares bedömning och tillämpas inkonsekvent.

– En förändring av lagstiftningen finns inte på kartan, säger Gilbert Tumwine som är verksam gynekolog i huvudstaden Kampala, och doktorand vid Lunds universitet.

– Det går inte att ha en produktiv offentlig debatt angående abort i dagens Uganda, fortsätter han. Kunskapsnivån är för låg, de instinktiva känslomässiga argumenten allt för närvarande. Religiösa ledare har en stor negativ inverkan, även om deras döttrar också behöver aborter.

I städerna finns både privatkliniker och icke-statliga organisationer som utför säkra (illegala) aborter, vilket var vad Nalubega talade om ovan, och abortläkemedlet Misoprostol finns att köpa utan recept på apoteken. Tillgången är dock villkorad. Finansiering, nätverk och kunskap behövs för att hitta rätt. En säker abort vid någon av de två största organisationer som tillhandahåller detta (dolt under ”familjeplaneringstjänster” i redovisningen), kostar 100 000 ugandiska shilling, vilket motsvarar cirka 250 kronor. Detta är något mindre än en genomsnittlig månadslön för en outbildad arbetare, men en astronomisk summa för den stora majoritet som framförallt lever av eget jordbruk.

Motståndet stärks

Jag frågar om dessa organisationer kommer påverkas av den så kallade munkavlelag ”global gag rule” som USA:s president Donald Trump återinfört.

– På en organisatorisk nivå, ja. Men våra kliniker här är självförsörjande.

Däremot påverkas den allmänna inställningen till insatser för sexuell och reproduktiv hälsa negativt enligt både representanter för organisationerna och gynekologen Gilbert Tumwine. Motståndarna får vatten på sin kvarn när det globala samtalsklimatet förändras. Men fattiga kvinnor på landsbygden, där födelsetalen är som störst och levnadsförhållandena som svårast, har aldrig haft tillgång till säkra aborter. Deras situation förändras inte av indragen amerikansk finansiering, eftersom hjälpen aldrig nådde dem till att börja med. Här är traditionella metoder det enda som erbjuds. Metoder som innebär stora risker.

På det offentliga sjukhuset i Mbarara söker fem-sex kvinnor per dag för komplikationer efter osäkra aborter. Efter-vård är numera tillåtet, men stämningen är tryckt när abort kommer på tal.

Sängar från mödraavdelningen i Kichwamba.

– Vi ställer inga frågor, säger Joseph Ngonzi, som arbetar som gynekolog på sjukhuset. Kvinnorna tar något så att de börjar blöda. Sedan kommer de hit och vi får avsluta det. Den vanligaste orsaken till att de dör är blodförgiftning. Det är farligt att ha kvar fosterdelar i livmodern för länge.

Ngonzi beskriver en splittrad läkarkår i dagens Uganda. Det finns röster som är för en mer liberal lagstiftning, och praxis har långsamt förändrats till att bli något mer tillåtande, men starka motkrafter existerar också. Att utföra en illegal abort kan i dag ge upp till sju års fängelse. Han själv vacklar i frågan.

– Jag var helt klart emot abort från början. Men ju mer jag lär mig, och ser här på sjukhuset… jag vet inte.

Något som all vårdpersonal dock är överens om, är att det bästa är att förhindra oönskade graviditeter till att börja med.

– De flesta kvinnor föredrar injektioner. De är lättast att dölja för männen. Även implantat är populärt av samma anledning, säger sjuksköterskan Jaguta Nyaugoma som arbetar på Kichwamba hälsocenter på landsbygden i Ugandas västra region.

Hon menar att majoriteten av alla kvinnor som använder preventivmedel döljer detta för sina män. Detta är en bild som bekräftas på andra hälsocenter och på sjukhuset i Mbarara. Anledningen är den höga status som många barn ger männen.

– Men kvinnan måste bära bördan, ta hand om barnen. Hon vet bättre.

Preventivmedel en fråga om makt

En genomsnittlig kvinna i Uganda föder i dag sex barn. De skolungdomar som vi pratade med ville dock sällan ha mer än fyra barn och många tjejer ville bara ha två. Preventivmedel är gratis för allmänheten i Uganda, och distribueras både på sjukhus och lokala hälsocenter, men det ramas uteslutande in som familjeplanering för vuxna, gifta par. Knappt 30 procent av kvinnor i fertil ålder använder moderna preventivmedel. Anledningarna till detta är flera. På ett sjukvårdsorganistoriskt plan saknas resurser för riktade insatser till ungdomar. Stigmat runt sex före äktenskapet för kvinnor är också stort, vilket förhindrar en effektiv kommunikation kring säkrare sex. Utbildning kring sexuella och reproduktiva rättigheter saknas i den ordinarie läroplanen, och de initiativ som tagits har mötts med stort motstånd, bland annat från presidentens fru.

Missuppfattningar och myter kring preventivmedel är frekventa. De vanligaste var enligt vårdpersonalen och skolungdomarna, att de ger cancer (framförallt att kondomer skulle ge cancer i livmodertappen) och gör kvinnor infertila (”de förstör äggen”). Det är också tydligt hur specifika missuppfattningar sprids i specifika miljö som på en skola. Biverkningar av preventivmedel förekommer förstås, men myter som omintetgör möjligheter till säkrare sex är livsfarliga, särskilt i ett land där hiv-prevalensen överstiger 7 procent.

Ett annat stort problem, kanske det allra tydligaste exemplet på det förtryck som kvinnor lever under till följd av bristfälliga sexuella och reproduktiva rättigheter, är att tjejer som blir gravida under skolgången blir relegerade. När de tvingas avbryta sin utbildning förlorar de all möjlighet att ta sig ur en negativ fattigdomsspiral. Utöver att oavlönad barnuppfostran, hushållsarbete och småskalig odling är kvinnans huvudansvar, får kvinnor i Uganda inte heller ärva mark. Möjligheten till ett liv med större självbestämmande går genom utbildning.

Den största barriären för både utökad preventivmedelsanvänding och säkra, legala aborter är råder stor enighet om: Stigma och brist på kunskap, både i det offentliga samtalet och bland individer. Resurserna finns i dagsläget. Dock utgör bistånd drygt 10 procent av Ugandas BNP och majoriteten av detta går till sjukvården, så ett snålare internationellt klimat kan påverka tillgången negativt. Därför är det positivt med de initiativ som nu tas från svensk regering och associerade organisationer för att täcka upp för de medel som stryps av USA. Men analysen kan inte sluta vid internationella medel. Det patriarkala motståndet genomsyrar varje nivå av samhället, och arbete behövs på alla dessa nivåer. Att stärka kvinnors sexuella och reproduktiva rättigheter är en fråga om liv och död, men också om kvinnors deltagande i samhället.

Eller som Madinah Nalubega uttrycker sig:

– Vi måste inse att det är vår rättighet, oavsett vad lagen säger. Oavsett vad någon läkare säger. Vi måste ändra attityderna, hos lärare, föräldrar, ungdomar. Det är så väldigt orättvist just nu. Vi kvinnor måste också ha rätt till våra egna liv.